ASKARA – Pemegang polis asuransi kesehatan di Indonesia akan menghadapi perubahan signifikan mulai 1 Januari 2026. Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi mewajibkan seluruh perusahaan asuransi menerapkan sistem pembagian risiko (co-payment), di mana peserta harus menanggung sendiri minimal 10% dari biaya berobat yang diklaim.

Kebijakan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Co-payment adalah skema di mana beban biaya pelayanan kesehatan dibagi antara perusahaan asuransi dan pemegang polis. 

“Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim,” demikian tertulis dalam edaran resmi OJK.

Besaran Maksimal Co-Payment:
Rawat Jalan: Maksimal Rp 300.000 per klaim
Rawat Inap: Maksimal Rp 3.000.000 per klaim

Meski begitu, perusahaan asuransi tetap diberikan ruang fleksibilitas untuk menetapkan co-payment lebih tinggi, selama ada persetujuan tertulis dan ketentuan tersebut tercantum dalam polis asuransi.

Produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity)

Produk dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care), khususnya di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

Namun, produk asuransi mikro dikecualikan dari penerapan co-payment ini.

Tujuan Utama: Cegah Konsumsi Berlebihan dan Jaga Stabilitas Industri

Dalam dokumen penjelasan resmi (FAQ) yang diterbitkan bersamaan, OJK mengungkap bahwa kebijakan ini dirancang untuk mengurangi moral hazard atau kebiasaan menggunakan asuransi secara tidak bijak.

“Tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah perilaku konsumtif dan penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan (over-utilitas). Diharapkan peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” jelas OJK.

Kebijakan ini juga diproyeksikan akan membantu industri asuransi menjaga kestabilan premi, sehingga harga tetap terjangkau bagi masyarakat dalam jangka panjang. Bila klaim bisa dikendalikan, risiko lonjakan premi juga dapat ditekan.

Tanggung Jawab Perusahaan Asuransi Meningkat

Bukan hanya peserta yang wajib patuh. Perusahaan asuransi kini juga diwajibkan meningkatkan transparansi dan edukasi. Mereka harus memastikan bahwa calon nasabah:

Memahami seluruh isi dokumen SPAK (Surat Permintaan Asuransi Kesehatan)

Mengisi SPAK sendiri, bukan diwakilkan

Langkah ini dinilai penting untuk menghindari kesalahpahaman dan meningkatkan kesadaran peserta terhadap hak dan kewajibannya sejak awal.

Apa Dampaknya untuk Masyarakat?

Dengan adanya skema co-payment, masyarakat tetap terlindungi secara finansial dari beban biaya kesehatan yang besar, namun juga dituntut untuk lebih bijak dalam menggunakan layanan kesehatan.

Masyarakat diimbau untuk: membaca polis dengan teliti

Memahami batasan co-payment

Merencanakan penggunaan layanan kesehatan sesuai kebutuhan, bukan keinginan

Babak Baru Sistem Asuransi Kesehatan di Indonesia

Langkah OJK ini merupakan bagian dari reformasi sistem asuransi nasional untuk membangun ekosistem yang adil, transparan, dan berkelanjutan. Di tengah kenaikan biaya kesehatan global, skema co-payment menjadi strategi untuk menjaga keseimbangan antara proteksi konsumen dan kelangsungan bisnis asuransi.

Dengan penerapan yang efektif, diharapkan semua pihak baik perusahaan asuransi maupun nasabah dapat memainkan peran aktif dalam menjaga sistem asuransi kesehatan tetap sehat dan berdaya guna.